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L'Ostéoporose PROBLÈME
MAJEUR DE SANTÉ PUBLIQUE L’ostéoporose est une maladie caractérisée par une masse osseuse faible et une détérioration de la micro architecture du tissu osseux, conduisant à une fragilité osseuse accrue et à une augmentation secondaire du risque de fracture. Les principales fractures liées à l’ostéoporose concernent les vertèbres, le poignet, le col de l’humérus et surtout le col du fémur dont les conséquences sont les plus graves. Le diagnostic repose sur la mesure de la DMO. Densité Minérale Osseuse, en réalisant une ostéodensitométrie. L’Organisation Mondiale de la Santé définit l’ostéoporose par une DMO inférieure à 2.5 écarts types en dessous de la valeur normale, soit la valeur moyenne de la DMO de l’adulte jeune. Un tel score indique la nécessité d’un traitement, selon ces critères 30 % des femmes ménopausées de race blanche sont ostéoporotiques. QUEL EST LE RISQUE INDIVIDUEL ? Sans prévention, en Europe et Amérique du Nord, une femme de race blanche âgée aujourd’hui de 50 ans a un risque de fracture de 40 % dans les années lui restant à vivre. La fracture de l’extrémité supérieure du fémur reste grave. Elle entraînait souvent le décès, elle entraîne souvent la perte de l’autonomie et l’institutionnalisation. QUELS SONT LES DETERMINANTS DE CE RISQUE ? De nombreux facteurs modulent le risque fracturaire. L’avenir du squelette est d’abord conditionné par la qualité du pic de masse osseuse qui est la masse osseuse maximale acquise par un individu à la fin de sa croissance vers l’âge de 20 ans. Le maintien de ce capital osseux est soumis à un processus physiologique de diminution progressive au fur et à mesure du vieillissement… Interviennent également de nombreux éléments extérieurs, dont un, essentiel chez la femme, qui est la ménopause. La privation oestrogénique provoque pour une période de 5 à 10 ans, une accélération du rythme physiologique de perte osseuse qui peut avoir un effet délétère très significatif sur le capital osseux. Le traitement hormonal substitutif, pour les femmes exposées, est donc important, mais il faut obtenir un dosage suffisant en oestrogènes, une bonne observance du traitement dans le temps, et tenir compte de quelques contre-indications. Diverses maladies ou divers traitements peuvent accélérer la perte osseuse. Tout particulièrement la corticothérapie qui a un effet négatif constant. Voici quelques
exemples. QUELS SONT LES MOYENS D’ACTION ? L’ostéoporose ayant été mis en évidence, de nombreux moyens thérapeutiques existent avec une solution adaptée à chacun : Oestrogènes et antioestrogènes – Biphosphonates – Calcium et Vitamine D – Calcitonine. Plus à l’étude : Fluor, Hormone Parathyroïdienne, Strontium, Stéroïdes Anabolisants, Hormone de croissance, Diurétiques, etc. La précocité du diagnostic et de la mise en route du traitement est gage de succès. COMMENT MESURER ? Deux méthodes sont actuellement retenues en pratique. Une seule est validée pour le diagnostic de l’ostéoporose : c’est la densitométrie DPX, utilisant des rayons X (en très faible quantité). L’autre méthode est l’ultrasonographie quantitative. L’utilisation des ultrasons dans l’analyse des structures, des scores bas ont été corrélés à un risque majoré, en particulier pour le fémur, même lorsque les scores DPX étaient satisfaisants. On peut dire actuellement que l’association des deux méthodes permet d’améliorer la sensibilité de l’examen, mais que pour l’instant la seule méthode ultrasonique ne permet pas une mesure fiable. Sur le plan biologique, le dosage de certains marqueurs évaluant l’intensité du remodelage osseux, contribue à caractériser le mécanisme de la perte osseuse et à apprécier l’effet du traitement. EN CONCLUSION : Ce rapide survol ne doit pas masquer la complexité du problème, en constante évolution, où les certitudes de la veille sont souvent balayées le lendemain. Le fluor, très puissant agent ostéoformateur, est tombé en disgrâce, alors qu’il aurait peut être fallu seulement réorienter ses indications et sa place dans l’arsenal thérapeutique. Il était dans un grand quotidien national désigné parmi les médicaments inutiles, ce qui paraît très injuste. Très récemment, les oestrogènes, jusque là vedettes incontestées de la pharmacopée, ont été mis en cause pour le même motif d’activité antifracturaire insuffisante, ce qui serait une bombe dans le microcosme. Il faut se garder de toute querelle de clocher, ne pas être partisan de ceci plutôt que de cela. Chez une personne donnée, l’ostéoporose est une longue histoire, où chaque traitement peut avoir sa place à un moment précis, dans une succession souple et persévérante. Il faut s’en préoccuper tôt. L’utilisation d’un matériel de qualité, parfaitement entretenu et calibré, la présence du rhumatologue dès la densitométire, prenant en compte les paramètres cliniques, nous semblent être des gages de qualité. SOURCES
OSTÉOPOROSE : - Consensus développement conférence Prophylaxis and treatment of osteeeoporosis AM J Med 1991 90 : 107-10 - Orwoll E., Nelson H. : Does ostrogen adequately project posmenopausal women against osteoporisis : an iconoclastic perspective. J. Clin. Endocrinol
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