Une technique d’avenir
Par les Docteurs : Jourdan Ph, Vincentelli A.F, Alfonsi M, Brun A.

La radiochirurgie est une technique de radiothérapie utilisant un accélérateur linéaire avec la précision, et cela en une seule fois. Ce nouveau mode de traitement qui a vu le jour grâce aux formidables progrès de l'informatique utilise un appareil de coût modéré dont le principe est le même que celui de la neuronavigation (Stealth Station Sofamor).
Nous avons déjà une expérience depuis 3 ans de la neuronavigation qui est une technique permettant, en temps réel, grâce à un puissant ordinateur de se repérer au mm près dans le cerveau. Disposant dans notre clinique d’un accélérateur linéaire, il nous a été facile de coupler les deux systèmes et de passer à la radiochirurgie qui utilise le même système informatique que celui du bloc opératoire.

1 – Mise en œuvre de la radiochirurgie

Pour réaliser un acte de radiochirurgie, il faut trois temps et la coopération de trois personnes : un neurochirurgien, un radiothérapeute et un physicien. On peut ainsi décrire :

- La pose du casque,
- Le temps de travail sur ordinateur pour intégrer les données d’imagerie du patient et faire la dosimétrie,
- Le temps du traitement proprement dit.

La pose du casque.

Pour obtenir une grande précision, il faut impérativement que la tête du patient soit dans une immobilité absolue. On doit donc utiliser un système de contention constitué d’un anneau fixé sur le crâne du patient, anneau qui sera conservé durant toute la procédure de radiochirurgie, du scanner de référence jusqu’à la fin du traitement.

Le premier temps se fait avec le neurochirurgien au bloc opératoire. Celui-ci pose un anneau qui est fixé sur le crâne du malade sous anesthésie locale. On met ensuite un casque sur cet anneau, l’ensemble, recouvrant la tête pour faire passer le scanner. Une fois l’examen fait, le casque est enlevé, et, tout en conservant son anneau, le malade remonte dans sa chambre en attendant le deuxième temps du traitement.

Le temps de travail sur ordinateur.

Pour ce deuxième temps, les données du scanner sont transférées directement à la station de travail informatique située en radiothérapie. Les images de cet examen sont ensuite travaillées par l’ordinateur pour réaliser une référence. Ces images de référence de scanner peuvent ensuite être fusionnées automatiquement avec les images fournies par l’imagerie en résonance magnétique (I.R.M.) réalisée auparavant. Ainsi on obtient une qualité d’examen, exceptionnelle qui permet d’associer les avantages des images du scanner et de celles de l’I.R.M.

Après validation de cette fusion des données, on peut réaliser la dosimétrie. On appelle dosimétrie l’acte qui consiste à superposer des courbes de doses de rayonnement en conformation la plus exacte avec la lésion à traiter. Cela consiste à placer un point appelé isocentre qui est l’endroit où 100 % de la dose maximum sera délivrée. Autour de cet isocentre, d’autres courbes concentriques se forment, calculées par l’ordinateur correspondant à 80, 60, 20 % de la dose de rayon délivrée etc.

Une collaboration en équipe est nécessaire. Le neurochirurgien met au service du malade sa connaissance de l’anatomie du cerveau et du foyer opératoire s’il s’agit d’un traitement complémentaire. Il dessine sur l’ordinateur la ou les lésions à traiter, et les obstacles vitaux ou fonctionnels majeurs (voies optiques, gros vaisseaux etc..). L’ensemble est ensuite reconstitué par l’ordinateur en 3 dimensions.
Le radiothérapeute calcule la dose qui sera délivrée sur la lésion. Il peut ainsi, pour être le plus possible « collé » à la lésion, placer plusieurs isocentres côte à côte qui vont fusionner pour créer des figures plus complexes.

C’est ensuite le physicien, en collaboration avec ses collègues qui est en charge du fonctionnement de l’accélérateur linéaire afin de réaliser le protocole de traitement de la ou les lésions cérébrales.

On appelle accélérateur linéaire ou L.I.N.A.C un appareil qui délivre des photons à très haute énergie. Ces particules électromagnétiques agissent en profondeur dans le cerveau pour irradier les lésions en respectant les éléments avoisinant. L’efficacité est d’autant meilleure que les énergies sont fortes. Le L.I.N.A.C. à pour principe de tourner autour du malade pour délivrer des arcs de photons accélérés.

En choisissant les arcs, le physicien, pilote le L.I.N.A.C, peut aussi influer sur les courbes d’isodoses, aidant ainsi le neurochirurgien et le radiothérapeute à prévoir la délivrance d’un maximum de dose exactement sur la lésion tout en respectant les éléments voisins.

Le temps du traitement proprement dit.

Le patient est amené en radiothérapie. Le L.I.N.A.C. a été auparavant conformé et testé pour recevoir le patient, installé le plus confortablement possible sur la table de traitement, dont la tête sera immobilisée par l’intermédiaire de l’anneau. C’est cette fixation de la tête vissée par l’intermédiaire de l’anneau sur le L.I.N.A.C. qui permet de délivrer sur les lésions une dose de rayons à haute énergie avec une précision en dessous du mm. Le L.I.N.A.C. est alors mis en marche, et les arcs de rotation défilent les uns après les autres sous le contrôle du physicien et du radiothérapeute. Au bout de 20 à 60 mm, en fonction du nombre de lésions à traiter, la radiochirurgie se termine et l’anneau fixé au bloc opératoire est enlevé. Le patient est alors ramené dans sa chambre et il peut sortir du service en principe le lendemain.

2 – Quelles sont les lésions accessibles à la radiochirurgie ?

En théorie, toutes lésions sensibles aux rayons inférieur à 2.5 cm. En pratique, on peut en rapprochant les isocentres faire des figures composées et irradier des lésions aux contours tourmentés et complexes de taille supérieure à 2.5 cm.

Les meilleures indications sont :

Les métastases

On appelle métastase cérébrale une tumeur formée de cellules d’un cancer situé à distance du cerveau. Les plus fréquentes chez l’homme sont les métastases de cancer du poumon et chez la femme celles de cancer du sein. Ces lésions peuvent être découvertes isolées dans le cerveau, en l’absence de cancer connu. Le plus souvent, les métastases apparaissent au cours de l’évolution d’un cancer traité, voire stabilisé. Le dossier est alors montré au neurochirurgien et au radiothérapeute qui décident ce qui pourra être opéré en première intention et ce qui sera directement proposé à la radiochirurgie ou à la radiothérapie conventionnelle.

L’intérêt de radiochirurgie est que l’on peut traiter en une seule fois jusqu’à 7 lésions et que cette technique peut être proposée avec succès même pour les métastases de cancer du rein et de mélanome malin, lésions qui résistent habituellement aux traitements de radiothérapie classique.

Les petits méningiomes

Les méningiomes sont des tumeurs du cerveau qui, bien que jamais cancéreuses, ont souvent une tendance à repousser sur place. La radiochirurgie peut s’appliquer aux petits méningiomes ou aux fragments laissés sur place par le neurochirurgien dans des zones dangereuses. C’est lors du traitement de ces reliquats de tumeur qu’il est intéressant de pouvoir en manipulant les courbes d’isodose et le trajet des arcs, de pouvoir cerner très exactement le contour de ces fragments aux formes complexes.

Les autres tumeurs

- Les neurinomes,
Ce sont des tumeurs bénignes en général situées sur le nerf de l’audition. Ces tumeurs habituellement opérées peuvent maintenant si elles sont découvertes tôt (petite taille) être soumises à une radiochirurgie avec de bons résultats sur les fonctions de la motricité faciale et souvent avec une certaine conservation de l’audition si celle-ci était encore présente.

- Les tumeurs de l’hypophyse et de sa région.
Dominées par les adénomes, bénignes, ces lésions prennent naissance dans la glande hypophyse située à la base du cerveau, sous les nerfs optiques (à protéger impérativement !). Ce type de tumeur est habituellement opérée en passant sous le nez jusqu’à la base du crâne. Dans le cas de lésions qui ont tendance à repousser ou qui ont envahi des structures avoisinantes trop dangereuses pour être opérées, où chez des malades très fragiles, la radiochirurgie, en respectant les voies optiques offre une alternative intéressante au traitement chirurgical.

- Les gliomes
Les gliomes, sont des tumeurs à forte composante cancéreuse. Opérée et/ou soumises à des rayons, le flou de leur contour rend difficile un traitement par radiochirurgie dont la particularité est la précision. On discutera éventuellement une radiochirurgie si la tumeur est très petite et particulièrement située à proximité des zones vitales (tronc cérébral par exemple).

Les malformations artérioveineuses ou M.A.V.

Il s’agit d’une maladie de naissance constituée d’un amas de vaisseaux sanguins anormaux. Ces lésions dites vasculaires sont alimentées par une ou plusieurs artères et drainées par des veines anormales, souvent monstrueuses en taille. Au sein d’une M.A.V, il existe souvent une région appelée nidus qui constitue le « cœur » de la malformation. Parmi les risques évolutifs de ce type de lésion, il y a des possibilités de saignement qui peuvent être gravissimes. Ce type de malformation bénéficie souvent de l’association de technique d’embolisation qui consiste à obturer les artères et de la chirurgie qui enlève en masse la malformation. Maintenant on peut ajouter à ces traitements la radiochirurgie qui, en irradiant de façon précise le nidus permet en moins de 3 ans d’observer une disparition de la M.A.V.

Une variété particulière de ces malformations vasculaire est appelée cavernome. Il s’agit d’une petite lésion isolée, formée à partir d’éléments veineux et qui peut parfois saigner. Lorsqu’un cavernome est situé en profondeur dans une zone d’accès chirurgical difficile ou dangereux on a pu proposer, en l’absence d’alternative, une radiochirurgie. Ce type de traitement des cavernomes par des rayons reste discuté selon les auteurs.

Les résultats

Sur le plan technique après une période de mise au point, nous avons été séduits par la simplicité de la mise en place du casque sous anesthésie locale, la rapidité des calculs (moins de 1h30) et la possibilité d’une irradiation sélective, de qualité, en une fois.

Il faut noter, comme toute radiothérapie, que les résultats apparaissent dans les mois, voire les années qui suivent la séance de radiochirurgie.

Les lésions traitées, après une période où elles peuvent légèrement augmenter de volume, se stabilisent, diminuent, voire disparaissent.

Cela est particulièrement démonstratif pour les petites métastases qui disparaissent complètement en 6 mois à un an. Le devenir de ces malades dépend du potentiel évolutif du cancer primitif qui a donné la métastase. Si le cancer est guéri, la radiochirurgie, en une seule séance peut régler ponctuellement le problème cérébral. Il est possible lors de la surveillance de ces maladies de faire une autre séance de radiochirurgie si une nouvelle métastase apparaissait.

Conclusion
Cette méthode élégante, simple, a plusieurs applications :
- En cours d’intervention sur une tumeur aux prolongements dangereux, le neurochirurgien peut laisser délibérément un fragment qui sera ultérieurement traité par radiochirurgie,
- La découverte de plusieurs métastases inta-crâniennes n’est plus une catastrophe incitant à une abstention. La radiochirurgie peut traiter jusqu’à 7 lésions en une seule séance, et elle peut même être pratiquée en plusieurs fois, réglant ainsi le problème cérébral pour ramener le cancer primitif à son devenir initial.
- Certaines petites lésions, a priori inopérable (tronc cérébral…), ou sur des personnes très fragiles peuvent être traitées par radiochirurgie.

La radiochirurgie, pratiquée par une équipe doit s’intégrer maintenant dans l’arsenal thérapeutique dont le neurochirurgien peut disposer lorsqu’il à traiter une ou plusieurs petites lésions profondes et d’accès dangereux dans le cerveau.