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La Chirurgie de la Main

Le syndrome du canal carpien est le plus fréquent des syndromes canalaires au membre supérieur. Il est du à la compression du nerf médian dans le conduit ostéofibreux que constitue le canal carpien. Dr. Jean-Luc PELLAT et Dr. Philippe SAMSON

Anatomie
Le canal carpien est un conduit inextensible, situé à la partie proximale de la région palmaire de la main. Il est formé à sa partie profonde par une gouttière osseuse constituée par le squelette du carpe. Cette gouttière est fermée à sa partie superficielle par un toit fibreux, le ligament annulaire antérieur du carpe. A l’intérieur de ce conduit cheminent les tendons fléchisseurs des doigts et le nerf médian. A ce niveau, le nerf médian a une fonction mixte, sensitive et motrice. Il assure la sensibilité de la moitié radiale de la paume de la main, de la face palmaire du pouce, de l’index, du majeur et de la moitié radiale de l’annulaire. Il assure aussi la sensibilité de la face dorsale des deuxièmes et troisièmes phalanges de l’index, du majeur, et de la moitié radiale de l’annulaire. Le médian est responsable de l’innervation motrice des muscles thénariens externes (court abducteur, opposant et faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce), permettant les mouvements d’opposition du pouce.

Physiopathologie
Le syndrome du canal carpien traduit les effets sur le nerf médian d’une augmentation de la pression à l’intérieur du canal carpien. Cette élévation de pression est due à une inadéquation entre le volume du contenant et celui du contenu.

Dans la plupart des cas la cause est une augmentation du volume du contenu intracanalaire. Ainsi, dans la forme la plus fréquente dite « idiopathique » on incrimine des phénomènes de stase veineuse et une ténosynovite non spécifique. D’autres étiologies sont plus rarement retrouvées :

- insertion basse des corps musculaires des fléchisseurs des doigts,

- synovite de la polyarthrite rhumatoïde,

- tumeurs intracanalaires (kystes synoviaux, angiomes, tumeurs nerveuses)

- infiltration tissulaire d’origine endocrinienne ou métabolique : (hypothyroidie, diabète, insuffisant rénal dialysé, grossesse).

Dans d’autres plus rares, c’est une modification du contenant ostéo-fibreux qui réduit le volume du canal carpien et entraîne une augmentation de la pression intracanalaire. C’est le cas des formes secondaires à une fracture ou une luxation du poignet.

Le nerf médian réagit à cette compression par une altération de ses fonctions sensitives, voire motrices si la compression est sévère ou prolongée. Au maximum les lésions du nerf peuvent être définitives, ne régressant pas malgré la décompression du nerf.

Diagnostic
Les symptômes habituels sont des paresthésies à type de fourmillements ou de picotements dans le territoire sensitif du nerf médian. Les signes peuvent cependant n’intéresser qu’une partie de ce territoire, ou au contraire le dépasser pour toucher le cinquième doigt ou la face antérieure de l’avant-bras. Les symptômes sont souvent bilatéraux, fréquemment majorées par l’effort et présentent surtout une recrudescence nocturne, réveillant le patient plusieurs fois dans la nuit. A un stade plus avancé apparaissent une sensation de maladresse de la main, voire une faiblesse des prises.

L’examen clinique recherche l’apparition des paresthésies provoquées par des manœuvres de flexion (test de Phalen) ou d’extension prolongée du poignet.

Il pourra dans certains cas noter l’existence d’une hypertrophie de la gaine synoviale des fléchisseurs. L’étude de la discrimination sensitive recherche une hypoesthésie pulpaire, témoin d’une compression sévère. L’examen doit apprécier l’existence d’une éventuelle atrophie des muscles thénariens.

Enfin on pratiquera un examen complet du membre à la recherche d’un autre site de compression du nerf médian, ou de la compression associée d’un autre tronc nerveux.

Les examens complémentaires sont indiqués en fonction du contexte clinique. Des antécédents de traumatisme ou de pathologie ostéo-articulaire feront proposer un bilan radiographique comportant des clichés du poignet de face et de profil et une incidence du canal carpien. En fonction de ses résultats, ce bilan pourra être complété par un scanner du poignet.

L’électromyogramme avec étude des vitesses de conduction nerveuse a une importance fondamentale et doit à notre avis être systématique. En effet, même si le diagnostic peut dans la plupart des cas être posé dès l’interrogatoire et l’examen clinique, lui seul permet de quantifier le degré de compression nerveuse, son retentissement sur les muscles thénariens externes et de guider les indications thérapeutiques.

Traitement : techniques et indications

Le traitement du syndrome du canal carpien peut être médical ou chirurgical

Le traitement médical
Il vise à diminuer l’inflammation du contenu du canal carpien soit par immobilisation associée à un traitement anti-inflammatoire non stéroïdien par voie générale, soit par des infiltration de corticoïde.

Le premier traitement est d’une efficacité relative et de courte durée. Il peut être indiqué dans certains cas de compressions récentes, liées à l’effort, survenant chez le sujet jeune.

Bien que leur emploi ne soit fondé sur aucune donnée rigoureusement validée, les infiltrations de corticoïdes sont fréquemment utilisées et permettent de soulager de façon durable (plus d’un an) environ 20% des patients. Il est préférable de se limiter à un maximum de trois infiltration du même côté, du fait du risque de lésions tendineuses et nerveuses. L’infiltration du canal carpien peut induire une aggravation passagère de la symptomatologie pendant le temps nécessaire à la résorption du produit (2-3 jours). Les indications des infiltrations sont :

	les syndromes du canal carpien débutants
	les syndromes du canal carpien peu sévères à l’EMG
	le refus du traitement chirurgical

L’utilisation de l’infiltration comme test diagnostique est discutée. Son inefficacité ne permet en effet pas d’exclure le diagnostic.

Les contre-indications sont :

	les syndromes du canal carpien symptômes (diabète, insuffisance rénale, antécédent de fracture du poignet ou du carpe …)
	les syndromes du canal carpien sévères sur le plan clinique (anesthésie dans le territoire du nerf médian, déficit moteur) ou électromyographique.

Le traitement chirurgical
Ses indications sont larges : il doit être proposé en première intention dans les formes sévères. Dans les forme modérées il est indiqué en cas de résistance au traitement médical, ou de refus de celui-ci par le patient.

L’intervention se déroule sous anesthésie loco-régionale, en chirurgie ambulatoire. L’efficacité en est immédiate sur les douleurs et les paresthésies. La récupération d’éventuels déficits sensitifs ou moteurs peut demander quelques semaines (en cas de compression majeures des séquelles définitives sont possibles). La durée habituelle d’arrêt de travail est de deux à trois semaines. .

Deux techniques chirurgicales sont employées aujourd’hui :

La technique classique à ciel ouvert consiste à ouvrir le ligament annulaire antérieur par une incision située dans la paume de la main. Très rarement et en fonction de l’étiologie, le chirurgien peut être amené à faire des gestes complémentaires (osseux ou synovial). Les suites opératoires sont marquées par douleurs sur la cicatrice, de douleurs palmaires à la torsion et d’une baisse de la force. Ces signes peuvent persister 3 à 6 mois. L’utilisation de la main opérée est difficile pendant les 2 à 3 premières semaines. Un arrêt de travail est généralement prescrit pour une période allant de 2 à 8 semaines en fonction de l’activité.

La technique endoscopique à une voie d’abord, plus récente (1990 Dr AGEE), permet de pratiquer l’ouverture du ligament annulaire antérieur par une courte incision (1 cm) dans le pli de flexion du poignet du poignet.
L’absence de cicatrice palmaire permet au patient d’utiliser sa main dès le lendemain de l’intervention.

L’avantage majeur de cette technique est la récupération plus rapide de la fonction de la main. Elle nécessite en revanche une formation spécifique et une bonne expérience du chirurgien. Les contre-indications à la voie endoscopique sont les étiologies nécessitant un geste complémentaire, les syndromes du canal carpien suraigus et les récidives (exceptionnelles).

CONCLUSION
Le syndrome du canal carpien est une pathologie très fréquente. Il s’agit le plus souvent chez la femme de la cinquantaine ayant des paresthésies nocturnes dans les trois premiers doigts. L’électromyogramme confirme le diagnostic et indique sa gravité. En fonction de son, le médecin pourra faire une infiltration dont l’efficacité sera probablement limitée dans le temps (au maximum 3 infiltrations). La chirurgie a évolué c'est dernières années vers l’endoscopie qui permet, à résultat équivalent, des suites plus simples et une récupération fonctionnelle plus rapide que la technique à ciel ouvert.

Dr. Jean-Luc PELLAT et Dr. Philippe SAMSON
Institut de la Main, Clinique Monticelli
88 rue du commandant Rolland 13008 Marseille Marseille
Tél. 04 91 16 22 66