Grâce aux progrès récents de la technique I.R.M., des produits de contraste et de leur injection, c'est l'ensemble des régions vasculaires qui peut désormais être étudié.
Jusqu'à présent, l'artériographie conventionnelle restait l'examen de référence, mais c'est une technique invasive ; elle nécessite une ponction artérielle avec cathétérisme et injection de produit de contraste iodé. Elle requiert un équipement spécifiques elle impose des conditions d’asepsie stricte, le respect des normes de radio protection. Elle nécessite habituellement l'hospitalisation du patient.
L'artériographie expose aussi à des complications médicales soit locales (hématome, dissection, embolie ou générales (néphro toxicité, phénomènes allergies)).

L’approche radiologique des lésions vasculaires doit évoluer, autant que possible, vers une imagerie non invasive, alors que les méthodes invasives doivent être réservées aux actes thérapeutiques (angioplastie artérielle, recanalisation, thrombolyse).

Parmi les modalités d'imagerie vasculaire non invasive, l'échographie et le scanner occupent une place de choix. Cependant, ces techniques ont des insuffisances avec des zones aveugles pour le doppler et une dépendance opérateur et un champ d'exploration limité pour le scanner qui comporte également des risques d'irradiation et des risques lies a l'injection de produit de contraste iodé.

Concept de base de l’angio I.R.M.
Très schématiquement en A.R.M, les séquences "en temps de vol" et en contraste de phase semblent abandonnées par la plupart des équipes. On ne s'intéresse désormais, qu'aux séquences d A.R.M. en échos de gradient ultra rapides avec injection de Gadolinium. Cet agent para magnétique est injecté par voie veineuse en petite quantité. Il est dénué d'effets secondaires. Un calcul de la concentration maximale de Gadolinium dans le territoire vasculaire à explorer est nécessaire pour pouvoir lancer la séquence rapide en temps voulu.
Un traitement d'images est ensuite effectué et des reconstructions en 3 dimensions sont réalisées.

Les indications
Les troncs supra aortiques :
Il s'agit essentiellement de la recherche d'une sténose carotidienne. L'artériographie carotidienne conventionnelle, considérée comme l'examen de référence, a un chiffre de complication de 2 à 4% selon les séries. Il est donc tentant de substituer à cet examen l'A.R.M. comme méthode non invasive dans l'évaluation de la vascularisation cervico cérébrale. Sa sensibilité est excellente dans la détection des sténoses carotidiennes de haut grade (sténose supérieure à 70%) et pour le diagnostic d'occlusion. De plus, elle permet une étude du polygone de Willis et apporte des informations sur la qualité de ce cercle anastomotique de la base du crâne en vue d'un clampage carotidien chirurgical. Dans le même temps, elle permet de faire un bilan précis du parenchyme cérébral à la recherche d'infarctus récent ou ancien, et d'évaluer l'existence d'une rupture de la barrière hémato encéphalique qui contre indique temporairement une chirurgie carotidienne.

Cependant, elle ne peut être considérée comme examen de référence, car c’est une technique trop récente qui ne possède pas encore une fiabilité suffisante dans l'analyse des sténoses de grade intermédiaire et dans l'analyse des siphons carotidiens. Il faut la considérer comme complémentaire de l'écho doppler ; le couplage A.R.M et écho doppler améliore, de façon significative, les performances diagnostiques dans le dépistage de ces lésions. L'artériographie conventionnelle ne se justifierait donc plus, que dans les cas où ces deux examens fourniraient des informations discordantes.

Par contre, pour l'exploration du système vertébro basilaire, l’A.R.M. est moins spécifique dans la détection des sténoses ostiales de l'artère vertébrale, en raison de la petite taille des vaisseaux étudiés. D'autres pathologies carotidiennes peuvent être étudiées par cette technique (dissection artérielle, dysplasie, anévrisme carotidien extra crânien ou intra crânien, fistule artério veineuse....

La pathologie thoracique :

La pathologie cardiaque est volontairement écartée de cette étude, mais il faut savoir que, dès à présent, l'étude des territoires proximaux des artères coronaires est possible, de même que l'analyse de la perfusion et de la fonction myocardique. Les valvulopathies sont parfaitement identifiées et quantifiées en I.R.M ainsi que la détection des cardiopathies congénitales ou acquises.

L'aorte thoracique :

L'A.R.M. se partage avec la tomodensitométrie hélicoïdale, la p ace de choix pour l'exploration de la pathologie aortique. Elle permet le diagnostic d'anévrysme de l'aorte thoracique. Elle permet de préciser son siège, son type, sa taille et son extension. Elle fournit également des informations sur la cause de l'anévrysme (le plus souvent athérosclérose) et de mieux prévoir le pronostic.

Les dissections aortiques :
L'A.R.M. constitue avec l'échographie trans oesophagienne la méthode de choix rapide et fiable dans le diagnostic de cette affection qui nécessite souvent une prise en charge extrêmement urgente. En effet, la mortalité est élevée en l'absence de traitement, 50% à 48 heures. L'atteinte de l'aorte ascendante (type A) impose de la chirurgie. L'atteinte isolée de l’aorte descendante (type B) ne requiert que le traitement médical. Il est important de préciser le point d'entrée de cette dissection, son extension aux troncs supra aortiques et aux branches viscérales abdominales. Dans ce cas particulier, l’angiographie conventionnelle fait courir un risque non négligeable le pour le patient. L'A.R.M. est particulièrement indiquée dans le suivi post chirurgical avec, comme avantage, la possibilité de reconstructions tri dimensionnelles qui permettront de dépister d'éventuelles complications.

Les embolies pulmonaires :
Actuellement, les performances de l'A.R.M. semblent inférieures à celles du scanner spiralé. Cependant, L’A.R.M. reste une alternative intéressante pour les patients chez qui l'injection d'iode est contre indiquée, et ces progrès rapides laissent présager des résultats encore plus contributifs.

Pathologie de l'aorte abdominale et de ses branches

Anévrysme de l'aorte abdominale :
L'évaluation des anévrysmes de l'aorte abdominale (A.A.A.) est une des indications principales de cette technique. Elle fait le diagnostic, permet le bilan pré opératoire pour définir au mieux la stratégie chirurgicale : repérage par rapport aux artères viscérales et rénales, extension aux artères iliaques.

Ces performances sont superposables à la tomodensitométrie hélicoïdale.
Elle permet de détecter - les sténoses et les occlusions de l’aorte. L'étude de la paroi aortique est fine; elle permet de dépister les bourgeons aortiques de façon atraumatique (en évitant les éventuelles migrations emboliques toujours possibles lors d'un cathétérisme conventionnel).

Elle peut être proposée en première intention dans le contrôle de pontage aorto-iliaque ou des membres inférieurs pour éviter une ponction de prothèse ou une exploration par voie haute non dénuée de risque.

Les artères rénales :
C'est une excellente technique atraumatique non opérateur dépendant qui a une sensibilité pour la plupart des auteurs et une spécificité supérieure à 90% pour détecter des sténoses significatives (supérieures à 50%).

Un de ces avantages les plus évidents est la possibilité de réalisation chez des patients insuffisants rénaux sans risque de toxicité pour le parenchyme rénal. Les récents développements permettent d'espérer une approche fonctionnelle avec d'une part, l'évaluation du retentissement d'une sténose sur le parenchyme rénal et d'autre part, le caractère prédictif de la réponse thérapeutique après revascularisation d'une artère rénale (chirurgie ou angioplastie).

Les artères digestives :
L'A.R.M est très utile au diagnostic des atteintes artérielles, ostiales du tronc cœliaque et de l'artère, mésentérique supérieure responsables d ischémie mésentérique chronique.

L' exploration des membres inférieurs :
L’A.R.M. permet une évaluation de l'ensemble des axes des membres inférieurs grâce à la réalisation de grandes antennes "sarcophages" et dédiées aux membres inférieurs, couplées a un déplacement de la table durant l'injection de produit de contraste. C'est donc une aIternative à une angiographie conventionnelle ; les progrès réalisés en moins d’un an sont spectaculaires ; l’artérite des membres inférieurs en est la principale indication. La corrélation est totale avec l'angiographie e ce qui concerne l'analyse de l'aorte et des artères iliaques. Cependant, deux territoires posent des problèmes d'interprétation ; il s'agit des artères iliaques internes et des artères fémorales profondes où une sténose peut être méconnue ou sous estimée. L'étude des artères fémorales superficielles, de l'artère poplitée et du trépied jambier dans son segment proximal est fiable. L'étude de la vascularisation du pied nécessite d'autres séances séquences d'I.R.M. longues et plus complexes. Dans une étude récente (Reid et Collaborateurs), les indications chirurgicales auraient % être posées sur les seules données d'A.R.M. chez 75% des patients. Chez 17% des patients, les résultats d'angiographie ont modifié l'approche thérapeutique.

L'Angiographie par Résonance Magnétique 3D en échos de qradient
avec injection de Gadolinium n'est en fait qu'une angiographie numérique par voie veineuse, obtenue avec une technique non invasive, non irradiante et non néphrotoxique. Elle est donc particulièrement indiquée chez les patients polyvasculaires ou des patients diabétiques ou insuffisants rénaux. Elle n'est pas opérateur dépendante ; elle permet une évaluation multi planaire et sous tous les angles des vaisseaux à explorer. Elle a également l'avantage d'offrir une méthode d'imagerie globale qui sert, non seulement à visualiser le vaisseau, mais aussi sa paroi et les organes adjacents.
Elle permet également d’étudier les conséquences des lésions vasculaires sur les organes perfusés. Elle est en continuel développement et ses indications s'étendent. Elle pourra se substituer à terme à de très nombreux examens artériographiques classiques.