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I.R.M. en pathologie ostéo-articulaire

L’imagerie par résonance Magnétique (IRM) depuis la fin des années 80 s’est rapidement imposée comme une méthode de choix diagnostic en pathologie ostéo-articulaire. En effet, l’IRM présente de nombreux avantages par rapport aux autres méthodes d’imagerie ; elle est d’une grande précision anatomique, et ce avec une excellente différenciation tissulaire même pour les structures de petites tailles.

 D’autre part, elle fournit également une approche physio-pathologique en permettant d’apprécier et de quantifier le degré d’inflammation osseuse. Cette deuxième particularité est très appréciable en pathologie traumatique mais également en pathologie inflammatoire, infectieuse voire tumorale.

I. IRM ET PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Les traumatismes, dus essentiellement aux développements de nouvelles pratiques sportives (telles que le ski, planche à voile, roller-skate, surf des neiges) ont connu une recrudescences ces dernières années. Ces traumatismes portent essentiellement, par ordre décroissant, sur le genou, la cheville, l’épaule, la hanche, enfin le coude et le poignet (le rachis n’étant pas traité ici). Ces pathologies se rencontrent à tout âge, mais plus particulièrement chez l’adolescent et l’enfant.

A / AU NIVEAU DU GENOU :
Le genou représente environ 80% des indications d’IRM en pathologie traumatique. En effet, elle fournit une analyse détaillée des ligaments croisés et collatéraux, des ménisques internes et externes, des tendons de l’appareil extenseur (tendon quadricipital et rotulien), des insertions tendineuses des groupes musculaires de cuisse ou de jambe, des surfaces ostéo cartilagineuses fémoro tibiales et également rotuliennes. Dans la grande majorité des cas l’IRM s’impose de plus en plus comme l’outil diagnostic indispensable aux cliniciens et permet dans certains cas de poser une indication chirurgicale ; ces cas étant représentés essentiellement par les entorses graves du ligament croisé antérieur avec instabilité articulaire et les fractures ou fissures méniscales responsables de gonalgies avec épisodes de blocage.

D’autre part l’IRM permet également d’analyser avec une grande précision l’articulation rotulienne qui est fréquemment intéressée par la pathologie traumatique compte-tenu de sa situation superficielle. Il s’agit en effet le plus souvent d’une luxation externe par choc direct violent sur la partie interne du genou. Le plus souvent cette luxation se réduit spontanément dans les suites immédiates de l’accident. L’IRM permet donc à distance du traumatisme d’en faire le diagnostic et d’apprécier les éventuelles complications associées, à savoir la présence d’une rupture d’un aileron rotulien ou d’une fracture ostéochondrale avec plus ou moins migration d’un fragment cartilagineux à l’intérieur de l’articulation pouvant être à l’origine  d’un épisode de blocage. L’IRM est également très intéressante dans le cadre de la pathologie micro traumatique des tendons de l’appareil extenseur que l’on rencontre préférentiellement dans les sports où il existe des impulsions ou des prises d’appui en hyper extension au niveau inférieur (volley-ball, basket-ball, gymnastique ou dans).

Ces atteintes tendineuses inflammatoires regroupées sous le terme de tendinite sont souvent chroniques voire traînantes et de ce fait peu ou mal soignées pouvant progressivement altérer le pronostic fonctionnel de l’articulation.

B / AU NIVEAU DE LA CHEVILLE :
Les traumatismes de la cheville peuvent se faire de façon directe lors des sports dits de contact (pour lesquels figure en premier lieu le football), mais le plus souvent par entorse lors d’un mouvement forcé de l’arrière-pied en rotation interne (varus). L’IRM peut alors être prescrit au décours du traumatisme aigu devant une impotence fonctionnelle majeure. Mais le plus souvent ces entorses sont négligées et mal soignées, l’IRM étant alors prescrite dans le cadre d’entorse récidivante ou d’une instabilité articulaire invalidante.

Dans le cadre d’un bilan pré opératoire, l’IRM est intéressante au même titre que l’arthrographie couplée au scanner (arthro scanner) afin de visualiser l’étendue des lésions ligamentaires, mais surtout de mettre en évidence les complications associées (fracture ostéochondrale, corps étrangers intra articulaires, algodystrophie). L’IRM est également intéressante dans le cadre d’entorse moins fréquentes, mais encore plus méconnues pouvant grever le pronostic fonctionnel du pied. Ces entorses sont situées soit au niveau du médio pied, soit au niveau de l’articulation tarso métarsienne entre le médio et l’avant-pied, et ne sont généralement pas diagnostiquées avec les autres méthodes d’imagerie.

D’autre part, comme pour l’appareil extenseur du genou, l’IRM est très intéressante dans le cadre de la prise en charge diagnostic de la pathologie traumatique et inflammatoire du tendon d’Achille. Cette pathologie étant en recrudescence du fait de la pratique accrue de la course à pieds ou jogging.

C / AU NIVEAU DE L’ÉPAULE :
La pathologie traumatique de l’épaule peut être due à des chocs directs, le plus souvent par chute préférentiellement chez les personnes agées : il s’agit alors de rupture sur tendons le plus souvent fragilisés et dégénératifs. Chez l’adulte jeune ou le sportif, les lésions tendineuses de l’épaule sont soit intimement liées à des micro traumatisme répétés lors de la pratique de sport dits de lancer ou  de raquette, soit à un traumatisme aigu lors d’un effort inhabituel. Les imageurs de dernière génération permettent une approche diagnostic de grande qualité grâce notamment à leurs antennes dites dédiées. L’IRM est actuellement très performante dans la mise en évidence de micro fissuration tendineuse qu’elle soit profonde, transfixiante, voire superficielle et elle entre directement en concurrence avec l’arthrographie couplées au scanner qui jusqu’à présent avait la préférence d’un grand nombre de cliniciens. Enfin, les études les plus récentes mais qui malheureusement n’ont pas encore eu l’agrément des autorités de tutelle en France couplent l’arthrographie et l’IRM en injectant du Gadolinium intra articulaire avant la résiliation de l’IRM. L’IRM devient alors un examen invasif, néanmoins, sa sensibilité diagnostique est considérablement augmentée. A noter que cette technique est de réalisation courante dans certain pays européens ainsi qu’au États-Unis.

II. IRM ET PATHOLOGIES ÉVOLUTIVES

A / PATHOLOGIES TUMORALES :
L’IRM permet une étude très précise de l’os et donc de son signal. La moelle osseuse normale est constituée de deux composants qui sont la moelle jaune en raison de sa forte composante en graisse et la moelle rouge en raison de sa forte composante en précurseur d’éléments figurés du sang (globules blancs et globules rouges, plaquettes). L’IRM permet donc d’analyser avec une grande précision et de façon très précoces les modifications du signal osseux notamment lors des infiltrations ou des localisations tumorales qu’elles soient bénignes ou malignes. La différenciation entre tumeur bénigne et maligne se fera essentiellement sur des critères d’étendue, d’homogénéité, de régularité, voire d’agressivité. A noter que l’aspect ou le signal de ces différentes tumeurs est fonction de leurs composantes, en effet les tumeurs peuvent être osseuses, fibreuses, cartilagineuses, vasculaire voire sanguines ou nerveuses. Grâce donc à leur signal relativement différent, il est impossible en IRM d’avoir une approche tissulaire relativement précise notamment grâce à la réalisation de séquences appropriées qui utiliseront de façon systématique les techniques les plus récentes dites de suppression ou de saturation de graisse couplées dans la grande majorité des cas à une injection de Gadolinium intra veineux permettant ainsi d’augmenter le degré de discrimination entre sain et tissu pathologique.

Dans le cadre des tumeurs bénignes, l’IRM permet donc grâce à des surveillances régulières le plus souvent de surseoir à une exploration chirurgicale diagnostique délabrante et dans le cadre des tumeurs malignes de réaliser un diagnostique rapide, précoce et surtout d’apprécier le degré d’extension tumorale. Outre le diagnostic, l’IRM joue également un rôle majeur dans la surveillance post thérapeutique de ces tumeurs malignes afin notamment de dépister précocement les éventuelles récidives.

L’IRM peut être prescrite soit de façon systématique dans le cadre d’un bilan d’extension lors de la prise en charge thérapeutique d’un cancer non osseux, soit dans le cadre d’un syndrome douloureux le plus souvent frustre évoluant depuis un certain temps, soit enfin dans le cadre d’une complication c’est à dire d’une fracture pouvant intéresser un os long ou une vertèbre mettant alors en jeu le pronostic neurologique voire vital. On notera enfin que dans ces pathologies tumorales l’IRM est le plus souvent couplées à la scintigraphie qui possède une sensibilité équivalente mais qui a une discrimination anatomique et tissulaire beaucoup plus faible.

B / ALGODYSTROPHIE :
L’algodystrophie peut être définie comme un syndrome douloureux polymorphe sans anomalie biologique, anatomique ou bactériologique spécifique. Le diagnostic est fait sur une conjonction d’éléments de natures diverses comprenant des douleurs avec impotence fonctionnelle ainsi qu’une perturbation de la circulation sanguine intra lésionnelle. Cette perturbation de la circulation sanguine intra lésionnelle est mise en évidence de façon très précoce en IRM compte-tenu de la modification du signal osseux. Cette affection à priori anodine est en réalité souvent fortement invalidante car elle peut intéresser des grosses articulations de soutien comme la hanche, le genou et la cheville avec des circonstances déclenchantes très variables.

C / PATHOLOGIES INFECTIEUSES :
L’atteinte infectieuse de l’os se définit soit sous le terme d’ostéite soit d’ostéomyélite en fonction de mode de contamination qui peut être direct ou par voie sanguine. Ces affections sont rares néanmoins elles sont grave d’autant que leur diagnostic est difficile, souvent retardé et qu’elles surviennent quelquefois chez les enfants voire les nourrissons où le pronostic vital est alors mis en jeu. A noter que ces atteintes infectieuses sont actuellement en recrudescence dans les populations défavorisées ou immuno déficientes.

Comme dans la pathologie tumorale, l’IRM utilisera des séquences de dernière génération en suppression ou saturation de graisse plus ou moins couplées avec l’injection de Gadolinium intra veineux.

D / OSTEONECROSE :
Comme pour les algodystrophies, les ostéonécroses sont la conséquence d’un défaut ou d’un arrêt de l’apport sanguin au niveau d’une zone focalisée de tissu osseux. Ces ostéonécroses peuvent survenir dans différentes circonstances, il peut s’agir de simples micro traumatismes, de véritables embolies gazeuses notamment lors des accidents de décompression en plongée sous marine, mais ils peuvent également se voir lors de l’utilisation de corticothérapies au long cours notamment chez les patients asthmatiques. Elles atteignent de préférence des zones peu ou mal vascularisées notamment les têtes fémorales au niveau des hanches. L’IRM est dans cette pathologie d’une grande sensibilité et spécificité puisque l’aspect de la lésion est caractéristique dans la grande majorité des cas. Elle permet d’en faire un diagnostic précoce puisque les signes radiographiques et tomodensitométriques sont retardés. Ainsi devant tout syndrome douloureux de hanche, de genou ou de cheville sans notion traumatique et d’autant plus chez un sujet âgé, un IRM devrait être indiquée de principe.

Conclusion :
L’imagerie par Résonance Magnétique, notamment les imageurs les plus récents de par leurs antennes dites dédiées, plus performantes, ainsi que grâce aux nouvelles séquences utilisant des phénomènes de suppression ou de saturation de la graisse (fat sat ou stir) ont une place de plus en plus importante dans l’exploration diagnostique de la pathologie ostéoarticulaire traumatique, mais également dans le diagnostic et le suivi thérapeutique de la pathologie osseuse tumorale, plus rare mais beaucoup plus sévère.

Enfin, la performance accrue de certaines séquences (ciné-IRM) des appareils à hauts champs (1.5 Tesla) les plus récents permet une approche dynamique des troubles cinétiques de certaines articulations fournissant ainsi une meilleure compréhension de leur physio pathologie notamment dans le cadre du syndrome rotulien ou de l’instabilité de l'épaule.

par le Docteur Y.TALLON